„Terapia pacjenta z ryzykiem samobójczym"
David A. Jobes
Wydawnictwo Uniewersytetu Jagiellońskiego

Akurat moment pisania tej recenzji zbiegł się z czasem Halloween i Wszystkich Świętych. Nie chcę zasiewać czarnych wizji, bo książka ta stanowi o przeciwdziałaniu samobójstwom, ale zagłębiając się w lekturę, trudno nie myśleć o realnym zagrożeniu jakim jest potencjalnie śmierć pacjenta. Wydaje się, że wizja ta jest na tyle przerażająca i zarazem odległa, że wolimy o tym nie myśleć, bo przecież jak tu pracować nie dając się tej wizji sparaliżować. Niemyślenie jednak ma swoje poważne wady i może jest trochę tak, że wolimy zabawę w Halloween niż pochylenie się nad grobem bliskiej osoby. Ma to wydaje się spore implikacje kliniczne- bo kiedy pacjent zaczyna mówić o samobójstwie- próbujemy to od siebie oddalić, uciąć temat, zabezpieczyć siebie i jego- od razu i skutecznie.

Wyjściem z tego potrzasku wzajemnego przerażenia terapeuty stanem swojego pacjenta, jak i pacjenta przerażonego perspektywą przymusowego leczenia czy wręcz poczuciem opuszczenia w beznadziejnej dla siebie sytuacji jest metoda oparta na współpracy. Wydaje się być zaopatrzona we wszelkie środki, które mają uczynić postepowanie terapeutyczne bardziej przejrzystym, konkretnym i skutecznym.

Autor tej pozycji poddaje krytyce „tradycyjną” metodę postepowania klinicznego z pacjentem z ryzykiem samobójczym. Głównie skupia się na dyrektywności tego podejścia (wszelkie środki przymusu), nadmiernym poleganiu na hospitalizacji na oddziałach psychiatrycznych, na których brak terapii oraz rutynowym zawieraniu z pacjentami kontraktów, w których zobowiązani są oni do niepopełnienia samobójstwa albo niewyrządzania sobie krzywdy.

Musze tu przyznać, że moje doświadczenie w pracy z osobami zagrożonymi samobójstwem często skłania te osoby do ukrywania swoich myśli i zamiarów przed terapeutą w obawie przed hospitalizacją na oddziale, w którym główną formą pomocy jest obserwacja i farmakologia. Zawieranie „kontraktów” na „niezabicie się” czy „niecięcie się” rzadko wnosiło realną zmianę zachowania danej osoby, nierzadko usztywniając relację terapeutyczną i skutkowało mniejszym poziomem zaufania do terapeuty. Oczywiście nie myślę przy tym o zawieraniu kontraktu terapeutycznego, który uwzględnia zagrożenie samobójstwem- o tym właśnie pisze autor w dalszej części książki o modelu opartym na współpracy.

Autor powołuje się na dane, z których wynika, że krótsze pobyty w szpitalu, nie uwzględniające psychoterapii (indywidualnej czy grupowej) stają się coraz mniej efektywne i skuteczne w zapobieganiu samobójstwom.

Krytyka odnosi się również do niepokojącej dynamiki relacji między klinicystą a pacjentem. Klinicysta występuje w roli czynnego eksperta a pacjent biernie potwierdza objawy zaburzenia psychicznego. Autor udowadnia, że tematami, na które pacjenci zagrożeni samobójstwem nie zwracają szczególnej  uwagi są: relacje z innymi, sprawy zawodowe, problemy z samym sobą i dopiero na końcu przykre przeżycia i choroba psychiczna.

Metoda CAMS (The Collaborative Assessment and Managment of Suicidality) polega na skupieniu się na tym, co dla pacjentów oznacza zamiar popełnienia samobójstwa, zobaczeniu tego ich oczami, subiektywnym zrozumieniu roli, jaką odgrywa samobójstwo w ich zmaganiach ze swoją sytuacją życiową. Z perspektywy terapeuty istnieje wiele możliwości położenia kresu cierpieniom nie do wytrzymania- oprócz samobójstwa.

Procedura CAMS pozwala rozpoznać zagrożenie samobójstwem i uczynić je głównym przedmiotem oceny i postępowania terapeutycznego. Oceny dokonuje się za pomocą kwestionariuszy SSF. Procedura ta jako postępowanie terapeutyczne kładzie nacisk na skupienie na problemie, intensywne, specjalistyczne działanie w opiece ambulatoryjnej oraz plan postępowania terapeutycznego, którego współautorem jest pacjent.

Współpraca z pacjentem rozpoczyna się od pierwszych chwil, w trakcie których staje się on czynnie biorącym udział podmiotem interakcji- terapeuta zaprasza pacjenta do tego, aby siedząc obok siebie wypełnił z jego pomocą kwestionariusz SSF, czym jednocześnie zasiewa współpracę, konieczną do osiągnięcia celów.

Zamiast traktować pacjenta z nieufnością- jako potencjalne zagrożenie- terapeuta wzmacnia sojusz terapeutyczny: „zobaczymy czy uda nam się wspólnie znaleźć sensowną alternatywę dla samobójstwa, która pozwoli Pani/u lepiej poradzić sobie z bólem i cierpieniem”. Zamiast prowadzić z pacjentem spór z pozycji władzy o to, czy może on odebrać sobie życie czy nie. Zmiana podejścia wydaje się skutecznie uruchamiać najistotniejszy element- motywację do walki o własne życie. 

Zastosowanie kwestionariusza SSF rozpoczyna się od podstawowej oceny stanu pacjenta, prowadzi przez powody, by żyć i by umrzeć, po rozumienie samobójstwa jako mechanizmu ucieczki oraz szczegółowe obszary problemów, które mogą leżeć u jego podstaw.

Klinicysta stosujący tę metodę powinien podchodzić z empatią do pragnienia śmierci pacjenta- odnosić się ze zrozumieniem do jego poczucia, że samobójstwo może być kuszącym sposobem poradzenia sobie z cierpieniem, które pozornie jest nie do zniesienia.

W trakcie pierwszej sesji terapeuta razem z pacjentem tworzy realny plan terapii ambulatoryjnej. Plan ten zmierza do stworzenia zestawu innych, lepszych sposobów radzenia sobie z problemem. Również w trakcie pierwszej sesji rozpoznawane są 2 główne problemy, które zmuszają osobę do myśli o samobójstwie.

W trakcie terapii problemy te będą szczegółowo rozpatrzone i zrozumiane oraz poddane oddziaływaniu terapeutycznemu.

Kwestionariusz zawiera również część, którą wypełnia klinicysta po sesji, a która może pełnić funkcję historii choroby prowadzonej dla pacjentów z myślami i tendencjami samobójczymi.

Zdecydowanym atutem tej pozycji są zapiski z sesji, przykłady rozmów i wypowiedzi terapeuty czasem w trudnych, kontrowersyjnych kwestiach. Przykładem jest stanowcze domaganie się przez terapeutę uznania przez pacjenta zasad przebiegu terapii, wydaje się to być antidotum na częste wycofywanie się terapeuty w obliczu szantażu samobójstwem.

Kolejne rozdziały poświęcone są omówieniu trudnych kwestii jak np. potrzeby hospitalizacji, prób samobójczych i wreszcie radzenia sobie z popełnieniem przez pacjenta samobójstwa.

Metoda ta według autora może stanowić sposób na ograniczenie ryzyka pociągnięcia do odpowiedzialności sądowej za błąd w sztuce. Przypisuje to roli wstępnej oceny, zaplanowania i realizacji całego planu terapii, uwzględnienia dokumentacji oraz konsultacji psychiatrycznej. W załączniku do książki znajdują się wszystkie kwestionariusze.

Biorąc pod uwagę wszystkie wymienione powyżej walory tej pozycji, zdecydowanie polecam ją wszystkim terapeutom, może stanowić realną pomoc, gdy zgłosi się do nas osoba z takim natężeniem życiowych problemów.

Maja de Abgaro Zachariasiewicz

- psycholog, psychoterapeuta z Certyfikatem Psychoterapeuty Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego (nr 718), ukończyła Czteroletni Podyplomowy Kurs Psychoterapii w Polskim Instytucie Ericksonowskim. Od 2005 roku pracuje w Szpitalu Centrum Psychiatrii w Katowicach na Oddziale Zaburzeń Afektywnych i Nerwicowych, gdzie prowadzi psychoterapię grupową dla osób, u których rozpoznano zaburzenia nastroju, zaburzenia nerwicowe lub zaburzenia osobowości. Od 2006 roku prowadzi psychoterapię indywidualną, początkowo w NZOZ „Centrum Promocji Zdrowia” Ośrodku Medycznym w Jaworznie a następnie od 2009 roku w ramach prywatnej praktyki. Pracuje w nurcie psychoterapii integracyjnej, która łącząc różne podejścia psychoterapeutyczne pozwala dostosować sposób pracy do konkretnej osoby i do jej problemów. Korzysta przy tym przede wszystkim z perspektywy psychoterapii ericksonowskiej, psychodynamicznej oraz poznawczej.